icon

Zapisy

icon

    DANE KONTAKTOWE


    Twój Telefon


    Twój adres e-mail


    DANE DZIECKA


    Imię dziecka


    Nazwisko Dziecka


    Data urodzenia*

    Dane adresowe


    Kod pocztowy




    Miejscowość




    Ulica


    DANE REKRUTACYJNE*


    Data rozpoczęcia opieki na dzieckiem *




    Wybór placówki


    Czy którykolwiek z rodziców/opiekunów prawnych dziecka jest osobą niepełnosprawną?


    Czy dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo, będące we wspólnym gospodarstwie domowym ?


    Czy dziecko posiada rodzeństwo w żłobku?


    Czy dziecko jest członkiem rodziny wielodzietnej?


    Czy dziecko jest wychowywane przez rodzica samotnie wychowującego?

    Akceptacja regulaminu

    ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA *